Qu’est-ce que la « facturation du solde » (parfois appelée « facturation surprise ») ?

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Lorsque vous consultez un médecin ou un autre fournisseur de soins de santé, vous devrez peut-être payer certains frais, comme une quote-part, une coassurance et/ou une franchise. Vous pourriez avoir d'autres frais ou devoir payer la totalité de la facture si vous consultez un prestataire ou visitez un établissement de santé qui ne fait pas partie du réseau de votre régime de santé.

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« Hors réseau » décrit les prestataires et les établissements qui n'ont pas signé de contrat avec votre plan de santé. Les fournisseurs hors réseau peuvent être autorisés à vous facturer la différence entre ce que votre forfait a accepté de payer et le montant total facturé pour un service. C'est ce qu'on appelle la « facturation du solde ». Ce montant est probablement supérieur aux coûts de réseau pour le même service et peut ne pas être pris en compte dans votre limite annuelle de dépenses.

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La « facturation surprise » est une facture de solde inattendue. Cela peut se produire lorsque vous ne pouvez pas contrôler qui est impliqué dans vos soins, par exemple lorsque vous avez une urgence ou lorsque vous planifiez une visite dans un établissement du réseau mais que vous êtes traité de manière inattendue par un prestataire hors réseau.

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Vous êtes protégé contre la facturation du solde pour :

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Services d'urgence

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Si vous souffrez d'un problème médical d'urgence et bénéficiez des services d'urgence d'un fournisseur ou d'un établissement hors réseau, le montant maximum que le fournisseur ou l'établissement peut vous facturer correspond au montant de partage des coûts en réseau de votre plan (tel que les quote-parts et la coassurance). Le solde ne peut pas vous être facturé pour ces services d'urgence. Cela inclut les services que vous pouvez obtenir une fois que vous êtes dans un état stable, à moins que vous ne donniez votre consentement écrit et que vous renonciez à vos protections pour ne pas être facturé pour ces services post-stabilisation.

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Certains services dans un hôpital du réseau ou un centre chirurgical ambulatoire

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Lorsque vous bénéficiez des services d'un hôpital en réseau ou d'un centre de chirurgie ambulatoire, certains prestataires peuvent être hors réseau. Dans ces cas, le maximum que ces fournisseurs peuvent vous facturer est le montant du partage des coûts en réseau de votre forfait. Cela s'applique aux services de médecine d'urgence, d'anesthésie, de pathologie, de radiologie, de laboratoire, de néonatologie, d'assistant chirurgien, d'hospitaliste ou de réanimateur. Ces fournisseurs ne peuvent pas vous facturer le solde et ne peuvent pas vous demander de renoncer à vos protections pour ne pas être facturés au solde.

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Si vous bénéficiez d'autres services dans ces installations en réseau, les fournisseurs hors réseau ne peuvent pas vous facturer, à moins que vous ne donniez votre consentement écrit et que vous renonciez à vos protections.

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Le contenu de ce document n’a pas force de loi et n’est pas destiné à lier le public de quelque manière que ce soit, à moins qu’il ne soit spécifiquement incorporé dans un contrat. Ce document vise uniquement à fournir des éclaircissements au public concernant les exigences existantes en vertu de la loi.

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Vous n’êtes jamais obligé de renoncer à vos protections contre la facturation du solde. Vous n’êtes pas non plus obligé de recevoir des soins hors réseau. Vous pouvez choisir un fournisseur ou un établissement dans le réseau de votre forfait.

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Lorsque la facturation du solde n'est pas autorisée, vous bénéficiez également des protections suivantes :

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Vous êtes uniquement responsable du paiement de votre part du coût (comme les quotes-parts, la coassurance et les franchises que vous paieriez si le fournisseur était en réseau). Votre plan de santé paiera directement les prestataires et les établissements hors réseau.

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Votre plan de santé doit généralement :

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Couvrez les services d'urgence sans nécessiter d'autorisation préalable pour obtenir des services (autorisation préalable).

Couvrir les services d'urgence par des prestataires hors réseau

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Basez ce que vous devez au fournisseur ou à l'établissement (partage des coûts) sur ce qu'il paierait à un fournisseur ou à un établissement du réseau et indiquez ce montant dans votre explication des avantages.

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Comptez tout montant que vous payez pour les services d’urgence ou les services hors réseau dans votre franchise et votre limite de dépenses.

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Si vous pensez avoir été facturé à tort, vous pouvez contacter le service d'assistance No Surprises au 1-800-985-3059 de 8 h à 20 h HNE, 7 jours sur 7, pour soumettre votre question ou une plainte. Vous pouvez également soumettre une plainte en ligne sur https://www.cms.gov/nosurprises/consumers/complaints-about-medical-billing.​

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Visitez : https://www.cms.gov/nosurprises pour plus d'informations sur vos droits en vertu de la loi fédérale.